关于对全市医疗机构血液透析室医疗质量管理工作督查情况的通报

各县、区卫生计生局，局直属各医疗机构，各民营医院：

为进一步规范我市医疗机构血液透析室的管理，保证血液透析治疗的质量安全，切实保障患者的健康权益，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，根据省卫生计生委的工作部署和上级有关文件精神，我局于近期组织专家对市中心医院、市人民医院、饶平县人民医院、饶平县华侨医院、潮安区人民医院及北斗肾病医院的“血液透析室、腹膜透析室”的设置及管理进行专项督查。现将督查情况通报如下：

一、基本情况

（一）制度健全，人员资质符合要求

大部分医疗机构能根据《血液净化标准操作规程（2010版）》制定各项规章制度，包括管理制度、消毒隔离制度、透析液和透析用水质量监测制度、护士操作规范、各种机器操作流程等。血液透析室的人员资质符合要求，三级医院血液透析室的负责人由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其他医疗机构血液透析室的负责人由具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。血液透析室护士长由具有中级以上专业技术职称的注册护士担任；血液透析室的护士大部分都有经过血液净化专业知识的进修、培训或参加专科护士培训。

（二）分区设置规范，布局合理

大多数医疗机构能按《医院感染管理办法》、《血液净化标准操作规程（2010版）》等有关要求进行血透室分区设置，区域划分明确、标识清楚，无交叉，严格区分清洁区、半清洁区和污染区。各医疗机构透析治疗区均分普通透析治疗区、隔离透析治疗区，透析治疗区、治疗室等区域按《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求进行管理，消毒、无菌物品标明有效期并定期更换，无菌物品摆放、储存合理，急救药品配置基本合理，无过期药品。

（三）设备维护和管理规范，各种耗材符合有关规定

各医疗机构血液透析室对血液透析系统、水处理设备能定期进行维修、检测和养护并做好记录，保证机器的正常运行，确保治疗的质量和安全。大部分医疗机构能定期进行透析用水残余氯及硬度检测、透析用水内毒素和反渗水化学污染物检测及反渗水和透析液细菌监测等，并保证检测结果合格。各医疗机构血液透析室各种耗材和透析液三证齐全，按照《医院感染管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，无出现一次性使用的医疗器械、器具重复使用。各医疗机构血透室均无开展透析器复用。

（四）重视专科管理，加强医务人员业务培训

大多数医疗机构血液透析室能建立血液透析室工作人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高血液透析室工作人员的业务技术水平。大多数护士能熟练掌握透析适应症、禁忌症及常见并发症，熟练掌握室内常见疾病急救程序，密切观察透析机的运转情况及患者的病情变化，发现异常及时报告医师，并配合医师采取相应措施。市中心医院、市人民医院能定期开展血透业务相关知识及技能的培训，并有考核和记录。各血液透析室能建立患者档案，为患者和家属提供护理咨询和健康教育，并发放健康教育资料。护理文件书写基本符合要求。

（五）重视血透室医院感染管理，规范医疗废物的处置

大部分医疗机构能将院感控制作为医务人员培训的重要内容，定期组织培训，提高医护人员医院感染知识及对规范标准的执行力。大部分医疗机构血透室医务人员有按要求进行安全防护，定期体检。医务人员每次操作前、后有严格洗手；操作每一位病人都戴手套，更换手套后洗手或手消毒，手卫生设施符合要求。每位病人透析前都进行乙肝、丙肝、梅毒、爱滋病等相关病原学检查，透析病人每半年进行复查一次，检查结果阳性都进行分区专机隔离透析，目前为止还未发现病人出现血源性传播疾病。大部分医疗机构血透室医疗废物分类放置合理，使用后的一次性透析器及时毁形，按感染性医疗废物处理，交接时有称重并记录，资料保持3年。

二、存在的主要问题

（一）部分医疗机构血液透析室相关规章制度及操作规程不够健全，所制定的制度及措施针对性差，可操作性不强等。如北斗肾病医院血透室欠制订隔离区制度，制度中涉及的检测数值标准不一致；潮安区人民医院血透室所设的操作指引没有覆盖所有的操作，不利于新护士的培训等。

（二）部分医疗机构人员设置不足，对人员的业务培训及继续教育不重视。没有定期进行血液透析治疗操作规程及异常情况应急知识的培训。检查现场提问潮安区人民医院、北斗肾病医院血透室护士对透析机出现的异常（跨膜压低、静脉压低）情况处理、对除颤仪使用、CPR的技能操作不熟悉等。市中心医院目前透析室设透析机51台，护士20名，但有6名护士休产假，人力未能及时得到补充。

（三）除中心医院、潮州医院外，个别医院血透室水处理日常养护及定期消毒登记无法做到一体化登记，如北斗肾病医院，消毒登记过于简单，欠整个消毒程序的登记，消毒后消毒液残余量的监测无记录到量化;饶平县人民医院透析用水没有定期进行硬度检测并记录；饶平县华侨医院水处理有定期维护但没有定期进行化学消毒。潮安区人民医院、北斗肾病医院血透室使用中的血透机无全部开展每月的透析液细菌监测，每月只抽检1台或几台血透机，细菌培养结果无体现透析液细菌培养的菌落计数。

（四）部分医疗机构血透室医院感染管理措施落实不到位，区域及物品标识不明确，如市人民医院、潮安区人民医院的隔离透析区没有标识；潮安区人民医院、饶平县人民医院乙肝区内的治疗车、透析机无标识。个别医院血透室空气消毒机无定期维护保养记录；紫外线灯的日常监测欠累积时间；北斗肾病医院血透室治疗车上的备用吸痰器包装不规范，无高压灭菌的有效期标识。个别医院如饶平县人民医院、饶平县华侨医院血液透析室手卫生设施欠缺干手纸巾，部分医务人员洗手依从性差，操作前、后没有严格执行六步洗手法。相关人员职业安全防护意识不强，如现场提问北斗肾病医院血透室收集医疗废物的工作人员发生针刺伤的处理流程不熟悉。个别医院血透室医务人员没有定期进行体检。

（五）个别医疗机构血透室医疗废物收集、处置不规范。如饶平县华侨医院血透室感染性医疗废物无密闭收集处理；潮安区人民医院血透室待收集的医疗废物无标识、无有效封口；北斗肾病医院血透室的污物处置室医疗废物桶呈开放式，含氯消毒液浸泡桶浸泡物品时无加盖密封。

　　三、下一步工作要求

（一）高度重视，加强血液透析室的管理

各医疗机构要高度重视血液透析室的管理工作，严格贯彻落实相关法律法规的要求，要根据《医疗机构血液透析室管理规范（2010版）》、《医院感染管理办法》等文件要求，规范设置血液透析室，制定并落实血液透析室管理的各项规章制度、技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实血液透析室医源性感染的预防和控制措施，保障血液透析治疗安全、有效地开展。

（二）落实规范，确保血透室医院感染管理质量安全

各医疗机构要以《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范（2012版）》等文件要求为指导，指定相关部门负责血液透析室的质量监控工作，加强医源性感染的预防与控制工作，科学设置工作流程，降低发生医院感染的风险。对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施，发现问题时，应当及时分析原因并进行改进。根据《医疗废物管理条例》的要求，加强对医疗废物的管理，医疗废物做到分类收集，根据不同类别，将医疗废物分别置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。并按规定时间及时转交医疗废物，真实、客观地做好登记，防止医疗废物流失、泄漏和扩散。

（三）加强培训，提高医务人员的业务水平

各医疗机构要定期组织培训，包括血液透析室工作人员岗位规范化培训、职业安全防护和健康管理等，加强继续教育，提高血液透析室工作人员的业务技术水平。提供必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种，保障医务人员的职业安全。

(四)加强督导，确保医疗质量和病人安全

市直各医院要对存在问题进行梳理及整改，保证医疗安全，整改情况于8月20日前纸质及电子版报市局医政科。

各县区卫计局要定期或不定期的组织专家对辖区内各医疗机构血液透析室医疗质量管理工作进行督导检查，及时发现隐患并采取有效的防控措施，对检查中发现的问题，要责令限期整改，确保医疗质量和病人生命安全。

                                                                    潮州市卫生和计划生育局

                                                                           2017年7月31日