潮府办函〔2018〕182 号

潮州市人民政府办公室关于印发潮州市落实困难群体医疗保障及救助工作方案的通知

各县、区人民政府（管委会），市府直属各单位，市各开发区、潮州新区管委会：

经市人民政府同意，现将《潮州市落实困难群体医疗保障及救助工作方案》印发给你们，请认真贯彻执行。执行过程中遇到的问题，请径向市人社局反映。

潮州市人民政府办公室

2018 年10 月8 日

公开方式：主动公开

抄送：市委各部委办，市人大办，市政协办，市纪委办，潮州军分区，市法院，市检察院，驻潮部队，中央、省驻潮各单位，各人民团体，各民主党派，各新闻单位。

潮州市落实困难群体医疗保障及救助工作方案

为深入贯彻落实省委书记李希同志在潮州调研时的指示精神，进一步落实好困难群体医疗保障救助倾斜政策，根据《潮州市关于困难群体医疗保障救助的实施意见》及有关规定，结合本市实际，制定本方案。

一、指导思想

全面贯彻党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻省委李希书记在潮州调研时关于贫困人口医疗保障救助工作的指示要求，不断提高保障改善民生水平，有效解决因病致贫、因病返贫问题，让人民群众的获得感幸福感安全感更加充实、更有保障、更可持续。

二、适用对象

本方案适用于建档立卡的农村贫困人口，以及城乡低保对象、特困供养人员、城乡孤儿、重度残疾人和因突发疾病致贫返贫的本市户籍居民和持本市居住证的常住人口（以下统称困难群体）。

三、工作目标

加强调查识别，及时将符合条件人员纳入各类困难群体保障范围。坚持底线思维，落实资助参保措施，将符合条件的困难群体全部纳入城乡居民医疗保险覆盖范围。落实待遇倾斜，加大对困难群体医疗保障救助力度，进一步减轻困难群众的医疗费用负担。

四、主要措施

（一）落实困难群体参加居民医保。

1．落实政府资助参保。按规定将各类困难群体纳入财政资助参加本市城乡居民基本医疗保险，个人缴费部分由政府予以全额补助。对纳入我市建档立卡贫困人员，包括已参加职工基本医疗保险人员、户籍在外地人员和无户籍人员，都要全部落实由财政资助参加我市城乡居民基本医疗保险，各镇（街）党委、政府（办事处）要落实驻村（镇）工作队（组）入户对贫困人员参加城乡居民医保情况进行复核，确保不漏一人。［各县区政府（管委会）、凤泉湖高新区管委会、市扶贫办、市民政局、市残联、市人社局、市财政局负责，排名在第一位的部门为牵头部门，下同］

2．做好参保缴费登记。各类城乡困难群体分别由户籍所在地民政部门和残疾人联合会组织参加城乡居民医保。各县、区扶贫、民政、残联要加强识别将参保名单提供给同级财政部门和人社部门。各县、区财政部门要根据名单及时拨款，人社部门按相关部门提供的名单和财政部门的拨款进行参保登记和入账办理。［市民政局、市残联、市扶贫办、各县区政府（管委会）、凤泉湖高新区管委会、市人社局、市财政局负责］

3．畅通中途参保通道。对于年度中途新增的或因其他原因未能参加城乡居民医保的，各级社保经办机构要开通中途缴费绿色通道，允许不受城乡居民医保缴费期限制，由各县区民政部门和残疾人联合会按程序办理参保缴费手续，并自参保次月享受城乡居民医保待遇。（市人社局、市民政局、市残联、市扶贫办、市财政局负责）

4．建立定期信息比对。为确保建档立卡贫困人员全员参保享受待遇，各级扶贫、民政、残联和人社部门要建立定期参保信息比对工作，扶贫部门要定期提供本区域扶贫对象动态变更结果，人社部门与社保信息系统进行比对后，将未参保人员名单反馈给扶贫、民政部门和残联，再由民政部门和残联按职能落实参保缴费。（市人社局、市扶贫办、市民政局、市残联负责）

（二）提高困难群体医疗保障救助水平。

5．提高门诊特殊病种待遇。自2019 年1 月1 日起提高部分门诊特定病种待遇水平：一是提高强直性脊柱炎、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（多发性硬化病）、恶性肿瘤、器官移植后（抗排异反应治疗）等4 个指定特殊疾病的年度累计支付限额，其中强直性脊柱炎支付限额由原职工医保10000 元/年、居民医保8000 元/年提高为职工医保20000 元/年、居民医保16000 元/年；急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（多发性硬化病）支付限额由原职工医保50000 元/年、居民医保40000 元/年提高为职工医保60000 元/年、居民医保48000 元/年；恶性肿瘤支付限额由原职工医保40000 元/年、居民医保32000 元/年提高为职工医保80000 元/年、居民医保64000 元/年；器官移植后（抗排异反应治疗）支付限额由原职工医保70000 元/年、居民医保56000 元/年提高为职工医保80000 元/年、居民医保64000 元/年。二是将慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、冠心病、结核病等5个病种从原来的指定慢性病调整为指定特殊疾病，年度累计支付限额由原职工医保5000 元/年、居民医保4000 元/年分别提高为职工医保8000 元/年、居民医保6400 元/年。（市人社局、市财政局负责）

6．完善大病保险制度。根据国家和省的政策要求落实大病保险待遇向困难群体倾斜，将2018 年城乡居民医保人均新增财政补助的一半（20 元）用于大病保险。在大病保险新一轮招投标中取消原分段支付机制，统一报销比例，发挥大病保险在构建社会安全网、维护社会稳定、健全兜底保障机制的作用，进一步提高参保人大病保险待遇水平。（市人社局、市财政局负责）

7．降低自费费用负担。在现行政策下，我市困难群体医保政策范围内的医疗费用，经基本医保、大病保险和医疗救助报销之后已基本得到保障。对困难群体医保政策范围外自费费用，要加大各类社会救助、慈善救助力度进行帮扶，探索通过购买商业保险为困难群体医保政策范围外自费费用提供保障。（市民政局、市人社局、市卫生计生局负责）

8．控制医疗费用增长。要规范各医疗机构的医疗服务行为，严格防控不合理的医疗行为和费用。要完善药品采购，解决医疗机构药品短缺问题，避免因外购药品无法报销增加负担。要保障各类已纳入医保报销范围谈判药品的用药需求，使医保惠民政策真正落到实处。（市卫生计生局、市人社局负责）

（三）提升医疗保障救助的经办服务。

9．加强政策宣传和培训。充分发挥驻村（居）工作队（驻乡镇工作组）的作用，继续加大对困难群体医疗保障救助的政策宣传，发放“医疗救助小册子”，加强对基层工作人员的业务培训，全面宣传医疗保障救助政策，引导其充分享受医疗保障救助待遇。［各县区政府（管委会）、凤泉湖高新区管委会、市扶贫办、市民政局、市人社局、市卫生局、市残联负责］

10．优化医疗保险经办服务。简化特殊门诊审批手续，延长部分需长期治疗病种的待遇有效期，允许对病情出现变化的参保人中途变更特殊门诊定点医疗机构。在医保信息系统上对各类困难人员做好标识，确保能够精准及时兑现各项待遇。健全医疗保险协议医药机构服务网点，方便困难人员就医购药。继续完善省内异地和跨省异地就医联网直接结算，进一步简化参保人异地就医登记手续，推进医疗救助与基本医保和大病保险一站式结算，以减轻参保人先行支付费用的负担。（市人社局、市民政局、市卫生计生局负责）

11．落实家庭医生签约责任。落实家庭医生与困难群体全员签约，为困难群体提供健康咨询、定期巡诊、医保政策宣传以及协助办理特殊门诊等医保手续，加强对家庭医生的绩效考核，并将考核结果与签约服务费分配挂钩。（市卫生计生局、市人社局负责）

五、工作要求

（一）加强组织领导。各级各有关部门要将困难群体医疗保障救助作为脱贫攻坚重要任务安排部署，落实困难群体参保缴费，提高医疗保障救助水平。各县、区人民政府（管委会）、凤泉湖高新区管委会要承担主体责任，将实施困难群体医疗保障救助作为打赢脱贫攻坚战的重要措施，确保各项工作落实到位。

（二）强化部门协作。各有关部门要强化责任意识，明确部门职责分工，加强沟通协调和信息共享，完善困难群体精准医疗保障救助机制。各级扶贫、民政、残联要加强困难群体身份识别，做好组织参保工作，并按职能落实各项救助和帮扶政策；人社部门要落实实施困难群体医疗保险和大病保险倾斜政策，稳步提高医保待遇水平，优化医保经办服务；卫生计生部门要进一步提高医疗服务水平，落实家庭医生签约服务，规范各医疗机构的医疗行为，控制不合理医疗费用，解决好医疗机构药品短缺问题；财政部门要及时拨付资助困难群体参保费用，并做好相关待遇保障费用的预算和支付。各级各部门要密切配合，主动沟通，共同做好困难群体医疗保障救助工作。

（三）强化督导问责。各级政府和各有关部门要牢固树立从严从细从实工作作风，加强政策指导，积极推进各项工作措施的落实。对工作进展缓慢的，将组织进行通报批评；对落实不力的部门及失职渎职的工作人员，将依法进行追责，涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。