建立管用高效的医保支付制度，是医疗保障制度可持续发展的重要保障，也是促进医保、医疗、医药协同发展和治理的重要抓手。2023年1月1日起，潮州市全面按照国家标准启动新一轮按病种分值付费（DIP）支付方式改革，2024年5月顺利完成2023年年度清算工作。从2023年相关数据看，年度分配资金总额较上年增长8.94%，定点医疗机构盈余较上年增加3320.34万元，次均医疗费用较上年下降9.10%，参保人个人负担较上年降低16.54%，总体呈现年度分配资金总额和医院盈余明显提升，次均医疗费用和个人负担大幅下降的“两升两降”趋势，改革成效显著。

　　鼓励医院深度参与，为改革聚合力。为使改革契合临床、贴近实际，我市集中医保部门、医疗机构以及行业专家等多方智慧力量，加大集体协商力度，为DIP支付方式改革工作凝聚合力。成立医保支付制度评议组织。邀请我市医疗技术水平较高、管理规范、承担医保工作较多的定点医疗机构，选派专家深度参与本市DIP病种目录建立、病种分值库制定与调整、编码库配置、特殊病例评议及医保结算清单管理等工作，充分发挥专家在本市DIP支付方式改革中的智力支撑作用。健全信息共享反馈机制。借助医保信息平台两定协同管理子系统，及时向定点医疗机构反馈医保结算清单质控结果、病例入组结果等，并及时解答定点医疗机构的疑惑或异议，以信息的互通共享推动医疗机构共治。

　　加强监测定期通报，向管理要效率。为促进医疗机构精细化管理，我市通过创建编码映射库，建立定期通报机制，持续加强数据监测，不断提高医保结算清单填写质量和结算病例病种入组质量。创建医保版与国临版编码映射库。组织本地病案、临床等相关专家经充分研究，在本市原映射库的基础上，剔除对手术及操作编码“灰码”的使用，形成《潮州市DIP病种分值库医保版ICD10_v2.0对照国家临床版2.0疾病编码（ICD10）映射库》和《潮州市DIP病种分值库医保版ICD9_v2.0对照国家临床版3.0手术操作编码（ICD9-CM3）映射库》，为医疗机构填写医保结算清单提供参考。建立医保结算清单定期通报机制。通过信息化手段，制定74条质控规则，每月随机抽查部分定点医疗机构的医保结算清单数据，对必填项缺填、不规范编码、支付方式错填等情况进行通报，提醒问题95543条，安排人员直接指导医疗机构完善编码、规范填写病例的医保结算清单6541份，对屡教不改的医疗机构适时采取约谈、限期整改等措施。一年来，全市医保结算清单填写质量明显提高，为后续DIP病种的准确入组夯实基础。

　　精准运用四个机制，为清算打基础。在年度清算工作中，分类运用偏差病例校准、特殊病例评议、辅助目录分值调整和定点医疗机构等级系数动态调整等“四个机制”，确保清算结果精准可靠。用好偏差病例校准机制。对22399例与实际住院医疗费用严重偏差的病种分值进行校准，使其符合实际，实现基金精准付费。用好特殊病例评议机制。组织各定点医疗机构提交有评议意向的病例共595例，邀请本市近50位副主任医师以上专家，实行回避制度，对住院天数明显高于平均水平、费用偏离度较大、运用新医疗技术等的特殊病例进行评议，评议通过的重新赋分。经初筛、评议后，共有292例通过评议，重新赋分后分值较原结算分值提高658278.24分。用好辅助目录分值调整机制。在主目录基础上，基于年龄、合并症、并发症等因素对病种细化分型，确定各辅助分型调整系数，对3502例符合条件的病例分值予以调整校正。用好定点医疗机构等级系数动态调整机制。综合考虑医疗机构的级别、功能定位、医疗水平、专科特色等相关因素，设定定点医疗机构等级系数由基础系数和加成系数组成，区分不同级别、不同管理服务水平的医疗机构分值并动态调整。2023年，全市予以加成系数的医疗机构共28家，加成系数在-2%~13.3%之间。

　　倾斜基层中医政策，助医院谋发展。我市在DIP病种分值库中设置了基层病种和中医优势病种，适当倾斜病种分值，支持基层医疗机构和中医药事业发展。设置基层病种。在4662个核心病种中，设置了384个适合基层医疗机构（限乡镇卫生院、社区卫生服务中心）诊治且具备诊治能力的病种。2023年，全市27家基层医疗机构均获得清算结余留用奖励，结余费用达638.92万元。设置中医优势病种。充分考虑中医操作与诊断的关系，在全市4家中医专科医院设置了169个中医操作综合病种。以潮州市中医医院为例，2023年住院病例数为2914例，其中中医操作综合病种1034例（占比35.48%），该院全年医保盈余140.27万元。

　　倒排工期挂图作战，保付费见实效。为确保按时完成2023年年度清算工作，2024年1月，我市印发《潮州市2023年年度清算计划》，提出年度清算工作的总体思路、任务目标和工作要求等，并根据国家、省的工作部署，细化不同阶段的推进步骤、具体措施、责任单位和时间节点，实行挂图作战。同时，为提高清算效率，减少人工清算带来的误差，我市全力推进国家医保信息平DIP功能模块改造，在完成全省统一配置的基础上，结合本地实际，及时完成对点值计算、审批流程、制单报表等一系列个性化改造，为线上全流程清算提供信息化基础。2023年潮州市基本医疗保险按病种分值付费（DIP）清算医疗机构61家，清算病例（本地参保人本地住院）共181789例，清算支付率（医疗机构年度统筹基金清算支付总额与记账费用的比值）为103.54%,其中获得清算结余的医疗机构45家（占比73.77%），比上一年度增加11家，结余费用6548.98万元。截至5月下旬，我市2023年年度清算工作已全部完成并拨付至定点医疗机构，并实现从入组、年清范围数据确认、点值计算、特病单议修分、补拨补扣录入、各医院年度汇总分值、清算比例计算到年度清算申报、生成报表、财务拨付等全流程线上清算。