为进一步提升医疗保险管理服务水平，依据《中华人民共和国社会保险法》、《广东省社会保险基金监督条例》和《基本医疗保险定点医药机构医疗服务协议书》等法律法规，不断加强我市医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序；通过开展严厉打击欺诈骗保系列专项整治检查行动，进一步规范了全市定点医药机构的诊疗和服务行为和参保人员的就医行为，确保了医疗保障基金安全、合理、有效运行。现就有关情况汇报如下：

　　一、高度重视，提高法治思维能力

　　局党组坚持把法治建设纳入党组议事日程，重大事项依法决策，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届五中全会精神，学习贯彻习近平总书记出席深圳经济特区建立40周年庆祝大会和视察广东视察潮州重要讲话、重要指示精神，全面贯彻落实党中央关于法治建设的决策部署，深入学习贯彻习近平总书记在中央全面依法治国委员会第二次、第三次会议上的重要讲话精神，局主要负责人切实履行法治建设第一责任人职责，其他班子成员依据分管线条依法履职，坚持运用法治思维和法治方式深化医保领域改革，不断完善医疗保障制度，规范医保基金收支，提高医保服务水平，推动医保事业高质量发展。

　　二、四个全力，织密筑牢医疗保障网

　　（一）全力减轻医疗机构负担。第一时间向2家市级定点救治医疗机构拨付疫情专项医保基金150万元，将拨给全市各公立医疗机构的周转金额度调整为上年度的2倍，合计预拨金额1.765亿元。确保医疗机构经费“零压力”；先行垫付全市确诊、确认疑似的新冠肺炎患者的医疗费用合计26.75万元，确保参保患者医疗救治费用“零负担”。完成我市参保人新冠肺炎医疗费用阶段性结算工作，累计结算核酸检测55558人次，基金支出419.75万元；结算CT检查239人次，基金支出10.61万元；结算确认疑似和确诊患者41人次，基金支出4.85万元，上述三项基金合计支出435.21万元。

　　（二）全力保障防控医药供应。建立防控医药保障供应小组，全天候保障医疗机构疫情防控紧急药品的正常供应。协调医药生产和配送公司为市中心医院、潮安区人民医院和饶平县人民医院配送720瓶75%医用酒精、 1000支重组人干扰素α1b和200盒奥司他韦胶囊等，组织全市公立医疗机构积极参与新冠病毒检测试剂集中采购工作，节约采购费用近380万元。

　　（三）全力保障群众用药需求。推出“长处方”政策，鼓励医疗机构根据患者实际情况合理增加单次处方用药量，减少患者就诊配药次数，既保障患者常规用药需求，又避免医疗机构人群聚集。开展全市医保定点零售药店检查行动，督促零售药店做好购买发热咳嗽药品人员信息登记、劝导就诊等工作，全面掌握防控相关药品和耗材价格变动及供应保障情况，严肃处理违规行为，全力维护市场价格秩序。

　　（四）全力帮助企业纾困减负。2月至6月，对我市企业职工医保单位缴费率实行减半征收，为企业减负7395万元，对因受疫情影响无法按时缴纳基本医疗保险（含生育保险）费用的企业，允许延期至疫情解除后3个月内补办补缴，免收滞纳金，不影响参保人享受待遇，全力支持企业复工复产。

　　三、应助尽助，医保助力脱贫攻坚

　　（一）群众参保“一个不少”。开通困难群体中途参保绿色通道，实行随时认定、随时参保，确保困难群体100%参加医疗保险。

　　（二）政府资助“一分不少”。落实困难群体个人缴费政府全额资助政策，确保困难群体100%得到全额资助。

　　（三）保障内容“一项不少”。通过“一降一提”，提升困难群体大病保障水平。“一降”指将困难群体大病保险起付标准下调80%，由原来的1万元降至2000元；“一提”指将困难群体在市外就医的救助比例由原来的80%提高至85%。此外，实行医疗救助制度市级统筹，统一全市医疗救助的对象范围、项目标准和经办管理。全面开展二次救助，出台工作方案，首次将自费部分费用列入二次救助范围，对符合要求的困难群体，经基本医疗保险、大病保险和医疗救助报销后，个人自负的合规费用、部分支付项目的自付费用和自费费用在一个自然年度累计超过1万元以上部分，按50%的比例开展二次救助，年度限额为3万元/人，确保困难群体100%享有医疗保障。

　　四、强化管理，保障基金平稳运行

　　（一）加强宣传，营造良好社会氛围

　　以4月份全国打击欺诈骗保集中宣传月为契机，组织各县（区）以“打击欺诈骗保，维护基金安全”为主题开展集中宣传。通过印制宣传海报、宣传折页等在各镇街、村居以及定点医药机构的显眼位置进行张贴、摆放；在潮州电台开设“医保专栏”；开展现场宣传咨询活动；创编以“打击欺诈骗保 维护基金安全”为主题的潮语系列情景短剧微视频宣传片等方式，使宣传活动日常化、生活化，极大地提高了公众参与度，为打击欺诈骗保营造了良好的舆论宣传氛围。

　　（二）健全机制，提高基金监管效能

　　组建一支由医保经办机构工作人员和100名大病保险派驻人员组成的监管队伍，强化对定点医药机构的日常巡查监管。制定《潮州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，对举报人员给予最高10万元现金奖励。制定《潮州市基本医疗保险和大病保险社会义务监督员管理办法》，聘请16名由医生、律师、记者、基层干部、人大代表、政协委员等各行业人员组成的社会义务监督员，充分调动社会力量参与医保基金监管。大力推进医保智能监管系统建设，于今年10月15日正式上线运行，基本实现事前、事中、事后全流程医保智能监控审核全覆盖，通过智能监控分析筛查、线下现场核查相结合的方式，提高监管的效率和针对性。

　　（三）部门联动，严厉打击欺诈骗保

　　以定点医疗机构为重点检查对象，查处挂名住院、伪造医疗文书、虚构医药服务，串换药品耗材和诊疗项目等行为，采取重点医疗机构选派专管员常驻、其他医疗机构不定期巡查的方式，强化对定点医药机构的日常巡查监管；4月份，由分管副市长带队，联合市卫健局、市公安局、市市场监管局、市社保局开展现场检查督导；9月份，联合市卫健局组织医疗、信息IT和财务审计等方面的专家在全市范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项检查；11月份，配合开展全省医保基金监管专项治理交叉检查，通过综合运用智能监控、现场检查、专家审查等方式，开展线上排查、线下检查工作，处理金额1463.34万元（其中全省专项治理交叉检查追回857.89万元，全市专项治理追回28.17万元，大病保险核减违规金额577.28万元）。

　　（四）精细管理，加快推进信息建设

　　根据国家和省医疗保障信息平台建设的部署，通过实地考察、专家讨论研究和充分征求市政数局意见，将医保专网潮州汇聚节点机房托管在潮州市潮枫路电信枢纽大楼13层；积极配合做好信息系统建设工作，系统梳理业务需求，主动借鉴兄弟地市的好经验、好做法，想方设法完善基础设施准备，加强业务人员培训，确保2021年1月1日前顺利完成医保信息平台对接工作，实现医保网省、市、县三级网络的纵向贯通。

　　（五）优化服务，全面推广电子凭证

　　主动申请作为广东省医保电子凭证首批8个试点城市之一，4月份实现全市300多家定点零售药店医保电子凭证的应用。目前，我市选取了市中心医院和市人民医院2家市三类综合医院作为先行试点单位，开展“粤省事”线上医保电子凭证应用系统建设工作。医保电子凭证的全面普及和应用，将实现医保结算支付移动化、智能化，让参保人员享受安全、高效、便捷的医保线上服务。

　　五、存在问题和困难

　　（一）事多人少矛盾突出。当前，全市有参保人265.72万，定点医疗机构112家，定点零售药店319家，点多面广线长。与此不相匹配的是人员编制少，执法力量薄弱。当前全市各级医保部门人员编制共32人，工作人员与服务人数之比约为1:8.3万，低于全省平均水平（1:5.4万），远低于全国平均水平（1:1万）。市局基金监管和法规科仅1人，且同时承担法规审核职能和监管执法职能，既当“裁判员”又当“运动员”，无法形成有效的相互制约的医保基金内控机制；湘桥区局仅设综合业务股1个股室，配备2名工作人员，难以完成日常的执法检查任务。

　　（二）经办建设尚未完成。日前，市委编委已批准同意设立潮州市医疗保障事业管理中心，性质为公益一类事业单位，级别为正科级，目前机构筹建、人员招聘等工作正在加紧开展。医保经办业务专业性强，工作延续性要求高，且今年受疫情影响，我市经济下行压力较大，财政吃紧，机构组建、业务移交、队伍能力建设等方面都充满挑战。

　　六、下一步工作计划

　　（一）党建引领加强队伍建设。坚持党建引领，全面贯彻落实党的十九大和十九届五中全会精神，以及习近平总书记出席深圳经济特区建立40周年庆祝大会和视察广东重要讲话重要指示精神，全面贯彻落实党中央关于法治建设的决策部署，积极协调人员编制、执法队伍建设等方面存在的问题，加快经办机构建设步伐，确保国家、省的政策任务我市能够接得住、放得下、管得好。

　　（二）全力以赴狠抓扩面征缴。通过层层分解任务、突出重点人群，加大宣传力度，进一步扩大基本医疗保险覆盖面。以非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工为重点人群，抓好职工医保扩面工作；以全市各类大中专院校（含技工学校）就读的全日制学生（包括非本市户籍学生）为目标群体，提高城乡居民基本医保参保覆盖率，将全市参保率巩固在98%以上。

　　（三）稳步提高医疗保障水平。顺应基本医疗保险省级统筹的发展趋势，进一步强化医保基金预算编制执行和监督管理，在确保基金安全可持续的前提下，综合考虑医疗需求、筹资标准等因素，向省极力陈情，争取进一步提高我市医疗保险待遇水平。

　　（四）严厉打击欺诈骗保行为。持续保持高压态势，严厉打击欺诈骗保违法行为，深入开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理和定点医药机构的专项检查，加大对定点医药机构监督检查力度。建立完善医保基金长效监管机制，形成部门间相互配合、协同监管的联动合力。

　　（五）加快推进医保信息化建设。推进本市医保信息系统的升级改造并加强维护。紧跟全省医疗保障信息平台建设步伐，加快医保专网建设，实现医保网省、市、县级网络的纵向贯通。继续做好医保电子凭证的宣传推广工作，推进医保电子凭证在全市医保定点医药机构的普及和应用。

　　（六）持续深化医药采购改革。认真总结推进落实第一、二批国家集中采购药品落地的经验做法，做好第三批国家集中采购药品的落地。开展高值医用耗材价格监测，推进国家组织高值医用耗材（冠脉支架类）集中采购和人工晶体、冠脉扩张球囊等医用耗材带量采购的实施工作。完善与药品、医用耗材集中采购相配套的医疗机构结余留用政策，激励医疗机构参与改革和主动控费的积极性。

　　（七）深入推进医保精准扶贫。全面贯彻落实国家和省医疗保障扶贫三年行动实施方案，继续畅通困难群体中途参保绿色通道，落实政府资助参保工作，做好困难群众身份识别，确保精准兑现待遇，实现应保尽保，应助尽助。做好基本医疗保险、大病保险与医疗救助的衔接，发挥医疗救助资金的兜底保障作用。

                                   潮州市医疗保障局

                                    2020年12月31日